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To:                        ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ(name of your bank)

 

Bank                    ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ...........

address: 

                              ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ

 

                              ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ

 

Name of account to be debited: ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.

 

Account no:        ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ    Sort code:  ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.....

 

 

 

Please pay to:                HSBC Bank plc

                                          Sort Code     40-02-13

 

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The sum of £ ÉÉÉÉÉÉ  onÉÉÉÉÉÉÉÉÉ............ (date of first payment)

 

and at monthly/quarterly/annual intervals thereafter until ÉÉÉÉÉÉÉÉÉ

            (delete as appropriate)                                                       (date of final payment)

or until cancelled by me in writing.

 

 

 

 

Signed:    ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ..   Date: ÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.

 

Name:      ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ..

 

Address: .ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.

 

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